Telefon
WhatsApp
İnstagram

AKUT DERİN VEN TROMBOZU

AKUT DERİN VEN TROMBOZU

 

Derin Ven Trombozu (DVT Nedir?)

Tromboz veya derin ven trombozu aşina olmaya başladığımız bir terimdir. Tromboz sözcüğü latince “Thrombos” kelimesinde dilimize girmiştir. Kelime anlamı tıkaç demektedir. Dolayısıyla tromboz damarın pıhtı ile tıkanması, derin ven trombozu ise toplar damarın tıkanması demektir. Tromboz atar damar, yüzeyel toplar damar veya derin toplar damarlarda oluşabilir. Yüzeyel toplar damarlar vücudun heryerinde bulunur ve cilt altı yerleşimli olup bu damarların trombozu sık görülmekle birlikte genellikle daha basit medical tedavi ile düzeltilir. Derin toplar damar adındanda anlaşılacağı gibi vücudun derin bölgelerinde kas yapıları arasındadır. Toplar damarlar ven, atar damarlar ise arter olarak adlandırılır. Vücudun derin venleri kanın kalbe dönüşünün çok büyük bir bölümünü üstlenir. Bu neden ile derin ven trombozu çok dikkatli olunması gereken bir hastalıktır. Derin ven trombozu görülme sıklığı ülkemizde yıllık 1000 de 1-2 olduğu düşünülmektedir.

1900 yılların başlarında alman bilim adamı patolog Rudolf Virchow tarafından tanımlanan triad (üç faktör) halen geçerlidir. Bunlar toplar damar iç duvar hasarı, pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili) ve staz dediğimiz kan akışında yavaşlamadır. Bu üç kavramı açacak olursak;

Toplar damar hasarı Damar iç yüzeyi pıhtılaşmayı önleyecek şekilde son derece düzeli bir yapıya sahiptir. Endotel dediğimiz bu iç yapıda bozulma sebepleri;

-Enfeksiyonlar özellikle corona virüs (covid-19) enfeksiyonu

-Damar içi ilaç tedavileri, bazen uzun süren antibiotik uygulamaları, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapik ilaçlar

-Damara uygulanan enjeksiyonun direk hasar oluşturması

-Uzun süre damardan serum alma

-Damar içi uyuşturucu madde kullanım bağımlılığı

-Damara kateter yerleştirilmesi veya direk travmalar

Bu durumlar tromboz için damar duvar hasarı oluşturarak zemin hazırlar.

Staz Bacak toplar damarları içerisindeki kan göllenmesi, toplar damar içerisindeki kan akışının yavaşlaması veya durağanlaşması tromboz gelişiminde çok önemli rol oynar. Staz sebepleri kısaca özetleyecek olursak;

-Uzun süren karın ve pelvis bölgesi operasyonları

-Bacak travmaları ve immobilizasyon dediğimiz bacağın hareketsizliği ile sonlanan ağır kırıklı travmalar

-Ortopedik ameliyatlar, bacağın alçıya alınması

-Kalça kırığı

-Hareketsizlik nedeni ile kan akımında yavaşlamaya neden olan özellikle 10-12 saati aşan yolculuklar

-Yoğun bakım ünitesinde yatma

-Damarlara bası oluşturan kitleler ve çok yaygın olarak gördüğümüz derin varis gelişimleri

Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili) Kalıtsal pıhtılaşma eğilimi yaratan durumlardır. Kanda faktör 5 leiden mutasyonu, antifosfolipit antikorları varlığı, antitrombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya yatkınlık oluşturur. DVT genelde ileri yaşlarda görülür ve risk faktörleri tarafından tetiklenir. Bu nedenle atipik yerleşimli tromboz, genç hastalar, ortada sebep olmadan gelişen trombozlar ve ailenin diğer bireylerinde DVT varlığı kalısallık açısından uyarıcıdır. Trombofili (Pıhtılaşmaya yatkınlık) yaratan diğer durumlar; kanser, kronik enfeksiyonlar, hamilelik, hormon replasman tedavisi, doğum kontrol hapları, erkek cinsiyet, vücut su oranının azalması ve obezitedir.

Derin Ven Trombozu Bulguları

DVT tutulan bölgeye göre bulgu verir. Bacak, kol, iç organlar, karın bölgesi, akciğer ve beyin yani vücudun her bölgesini tutabilir. DVT lerin %90 nı bacak bölgesinde meydana gelir. Bu nedenle DVT dendiğinde bölge belirtilmiyorsa akla bacak bölgesi gelmelidir. Bacak (alt ekstremite) DVT leri genellikle bacak aşağı bölgeleri baldır kesiminde başladığından ilk bulgular burada ortaya çıkar ve saatler günler içerisinde üst bölgelere ilerler.

Bu bulgular;

-Baldır bölgesinde hızlı ilerleyen şiddetli gerginlik, ağrı ve şişkinlik

-Derin yerleşimli venöz damarlar tıkandığından kan kalbe dönüş için yüzeyel venler aracılığıyla akışa zorlanır bu nedenle ısı artışı, ciltte koyulaşma ve kızarıklık gibi renk değişiklikleri oluşur.

-Nadiren bacakta bulgu olmadan büyük bir pıhtının koparak akciğere gitmesi nedeni ile pulmoner emboli dediğimiz akciğer pıhtı bulguları oluşur. Bu durum hasta hayatını tehlikeye sokan korkulan bir komplikasyondur. Akciğer embolisi bulguları; Akciğerlerde keskin batıcı bir ağrı, solunum sıkıntısı, ağızdan kan gelmesi ve öksürük olarak sıralanabilir.

                                   Akut DVT       Posttrombotik send hiperpigmentasyon  

                               Akut (Erken Dönem) DVT'li bacak            Kronik (Geç Dönem) DVT'li bacak

 

DVT Tanısı Nasıl Konur?

Günümüzde modern merkezlerde DVT tanısı hastanın şikayetinin dinlenmesi ve muayeneyle başlar ve eldeki var olan görüntüleme yöntemleriyle çok basit bir şekilde konabilir. Renkli Doppler ultrasonografi ultrason cihazı ile birkaç dakika içerisinde sadece venöz tromboz dediğimiz derin ven trombozu tanısı konmakla kalmaz yeri ve damar haritası belirlenebilir. Radyasyon içermemesi, düşük maliyetli olması, son derece pratik ve gerçek zamanlı görüntü vermesi nedeniyle günümüzde altın standarttır. Genellikle tek başına yeterlidir. Fakat bazı kilolu hastalar ve karın içi damar tıkanıklıkların belirlenmesinde yetersiz kalabilir. Bu nadir durumlarda manyetik rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT ) ve venografi uygulanabilecek tanı yöntemleridir. DVT ye bağlı gelişen pulmoner emboli (akciğer pıhtısı) tanısında BT anjiyografi çok kıymetli bir inceleme yöntemidir.

DVT Komplikasyonları

İki önemli komplikasyonu vardır. Bunlar pulmoner emboli ve posttrombotik sendromdur.

Pulmoner Emboli (Akciğer pıhtısı) DVT gelişiminde sonra akut dönemde yani erken dönemde pıhtı henüz yumuşakken (ilk 2-3 hafta) büyük bir parçanın koparak akciğer damarını tıkamasıdır. Kalpte doğuştan gelen bir delik yoksa toplar damarlardan kopup kalbe gelen pıhtı buradan direkt akciğerlere ilerler ve atar damar sistemine geçemez. Fakat kalpte delik dediğimiz sağ sol arasında bir defekt var ise daha hayati olan beyine büyük bir pıhtı ilerleyebilir. Pulmoner emboli ani başlayan solunum sıkıntısı, yine ani başlayan keskin ağrı ve kanlı öksürük ile bulgu verir. Hafif olgular akciğer kapasitesinde bir miktar azalma ile iyileşir. Orta dereceli vakalarda solunum sıkıntısı kalıcı hale gelebilir. Ağır vakalarda ise ölüme neden olabilir. Derin ven trombozunda pulmoner emboli gelişme sıklığı %50 ye yakındır. Fakat ciddi emboli oranı %10 arasındadır.

Posttrombotik sendrom DVT geçiren hastalar uygun tedavi almadıkları takdirde 2 yıl içerisinde posttrombotik sendrom gelişmeye başlar. DVT oluştuktan sonra damar içerisindeki pıhtının büyük bir çoğunluğu erimeyecek ve damar içerisinde sertleşip nedbe dokusuna dönüşecektir. Bu durum damarda düzensizlik, darlık ve tıkanıkların ömür boyu devam etmesine neden olacaktır. İleri derecede daralmış ve tıkalı damarlar kanı kalbe taşıyamayacağından kolateral dediğimiz yan dallar gelişip kanı kalbe taşımaya başlayacaktır. Kolateral damarlar hiçbir zaman normal damar gibi sağlıklı ve yeterli drenaj yapamadığından bacaklarda kan göllenmesi, damar içi basınç artışı ve doku beslenmesinde bozulma olacaktır. Bu hastalarda bacakta şişlik, cilt kalınlaşması, kalıcı hiperpigmentasyon ve derin ülsere yaralar gelişir. Bu aşamada tedavi hem hasta hem de hekim için zor bir safhaya girer. Posttrombotik sendrom dediğimiz bu hastalarda 5-10 yıl içerisinde bacak iş göremez hale gelir ve kalıcı sakatlık durumu oluşur. Posttrombotik sendromda damar yapısı tamamen düzensiz ve bozuk olduğundan çevrede çok sayıda variköz venler gelişir bu da tekrarlayan damar tıkanıklıklarını tetikler. Son yıllarda bu hastaların şikayetlerini önemli ölçüde düzeltecek kapalı sistem anjiyografik operasyonlar gelişmiştir.

Tromboz Gelişimini Önleyici Tedbirler

Özellikle risk grubundaki bireyler uzun yolculuklarda mümkünse saatte bir araç koridorlarında kısa yürüyüşler yapmalı, mümkün değilse bacak egzersizleri yapabilirler. Bu bacak egzersizleri özellikle baldır bölgesi alt bacak kaslarını çalıştıracak şekilde ayak ucuna basma, ayak topuğuna basma, ayağı sağa sola çevirme, ayağa dairesel hareketler oluşturma gibi birtakım kasları çalıştırıcı egzersizler yapılabilir. Günlük yaşamda rutin temponun üzerinde 15 ila 60 dakikalık yürüyüşler yapılmalıdır. Büyük ve uzun sürecek ameliyatlarda operasyon öncesi heparin (kan sulandırıcı) uygulanabilir. Karın bölgesi ameliyatlarından sonra kompresyon çorapları (varis çorapları) kullanılabilir ve erken mobilizasyon önemlidir. Kalça ve bacak operasyonlarından sonra yeni jenerasyon oral antikoagülanlar (kan sulandırıcılar) kullanılabilir. Bir kez DVT geliştikten sonra tekrar tekrar yeni trombuslar oluşma riski çok yüksektir. Bu nedenle yeni trombus gelişimlerini engellemek için oral antikoagülanlar dediğimiz ağızdan alınabilen kan sulandırıcılar kullanılmalıdır. Nüks DVT riski ilk 3 ay en yüksektir. DVT gelişiminden sonra nüksleri önlemek için en az 3-6 ay, sebebe göre bazen çok daha uzun sureli koruma amaçlı antikoagülanlar gerekebilir.

DVT’ de Tedavi

Medikal ve girişimsel tedaviler mevcuttur.

2008 yılına kadar klasik medical tedavi yöntemleri kullanılmaktaydı. Klasik yöntemde antikoagülan (kan sulandırıcı) etki için düşük molekül ağırlıklı heparin ve varfarin(Coumadin) başlayıp daha sonra sadece Coumadin ile devam edilirdi. Fakat Coumadin son derece kararsız bir oral (ağızdan) antikoagülandır. Yiyecek ve ilaçlar ile etkileşime girerek bireyden bireye ciddi dozaj farklılıkları gösterir. Coumadin bazı bireylerde 3 günde 1’den bazı bireylerde günde 3 tablete kadar dozaj farklılığı göstermektedir. Bu nedenle sıkı laboratuvar takibi gerektirmektedir. Son 10 yılda kullanıma giren yeni oral antikoagülanlar (YOAK) yiyecek ve ilaçlarla etkileşime girmemesi, bireyden bireye doz farklılıkları göstermemesi nedeniyle son derecede güvenli olduklarından daha eski olan Coumadin yerini almışlardır (Rivaroksaban , Apiksabanve Dabigatran gibi). Derin ven trombozu diz altına sınırlı ise yeni oral antikoagülan tedavi seçilecek etkin tedavi olmalıdır. Fakal bilinmelidir ki geçmişten beri kullanılan hiçbir antikoagülan ilaç oluşmuş pıhtıyı çözmez sadece yeni pıhtı gelişimini engelleyerek ilerlemesini ve yaygınlaşmasını önler. Oluşan pıhtı endojen dediğimiz vücudun kendi savunma mekanizmasının ürettiği birtakım enzimler (tromboplastin aktivatörü) tarafından çözülebilir, bu da yeterli düzeyde olmaz ve geç dönem pıhtıya etkisizdir. Pıhtı kasık ve karın içi büyük damarlara ulaşmışsa kan sulandırıcı ilaçlar sadece destek ve takiplerde nüksü engellemek için kullanılır. Bu hastalarda seçilecek yöntem anjiografik kapalı operasyonlardır. Bunlarda trombous kateterleri ve farmakomekanik trombektomidir. Bacak alt kesiminden başlayarak yukarı karın içerisine doğru uzanım olan pıhtının yeni dönem tedavi sistemini kısaca özetleyecek olursak Öncelikle karşı taraf bacaktan karın ana toplar damara bir filter yerleştirilerek işleme başlanır (Bu filtre önemliydi çünkü işlem sırasında bacaktan kopan pıhtının akciğere gitmesini engeller). Sonra hasta yüz üstü yatırılarak mümkün olduğunca distal kesim dediğimiz alt kesiminden başlamak kaydı ile diz altı bölgeden uygun bir toplar damar bulunarak damar içerisine girişi yapılır. Bu aşamadan sonra sırası ile;

Aspirasyon kateteri; Damar içerisinde yerleştirilen motorize aspirasyon amaçlı geniş delikli bir kateterdir. Bu şekilde damar içerisinde mümkün olduğunca çok pıhtı vücut dışına alınmaya çalışılır.

Mekanik tromboliz kateteri; Mekanik tromboliz kateterleri motorize ekipmanlardan biridir. Pıhtı oturmuş olan karın içi damarlarına kadar ilerlenir ve bu bölgede blender hareketine benzer bir hareket yaparak damar içerisindeki yumuşak pıhtıyı tamamen parçalayıp damar duvarından ayırmak için kullanılır. Damar duvarından kopmuş küçük yumuşak pıhtılar filtreden sekip akciğere ilerleyeceğinden dolayı bunu engellemek için birlikte trombolitik dediğimiz pıhtı eritici ilaçlar kullanılır.

Balon anjioplasti; Damar tıkanıklıkları beraberinde ödem ve enflamasyon ile birliktedir. Bu nedenle ilk günlerden itibaren hafif derecede de olsa enflamasyon damar duvarında düzensizlik ve daralmalar yaratmaya başlar. Bu düzensizlik ve damar lümenindeki daralmaları düzeltmek için damar içerisine yerleştirilen uygun genişlikteki balonlar şişirilip dar alanlar normal hale getirilir.

Stentler; Balon anjiyopalastiye rağmen yeterli açıklık sağlananayan özellikle karın içi büyük toplardamarlara stent yerleştirilir.

Farmakolojik tromboliz kateteri; Bu katater yukarıda tanımlanan kapalı sistem anjiografik operasyon tamamlandıktan sonra kasık ve karın bölgesine yerleştirilir ve 12-24 saat boyunca kateter üzerinden pıhtı çözücü (tTPA) gönderilerek içerde kalmış artık pıhtının çözülmesi sağlanır.

Adsız

Akut DVT

 

Akut derin ven trombozu tedavisi görmüş hasta bir gün hastanede kalır ve ertesi gün kontrolleri planlanarak tekrar pıhtı gelişimini engelleyici antikuagülan tedavi reçete edilip taburcu işlemleri yapılır.